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Brûlures

Par 

Steven E. Wolf

, MD, University of Texas - Southwestern Medical Center

Les brûlures sont des lésions produites par la chaleur, l’électricité, les rayonnements ou des produits chimiques.

• Les brûlures provoquent de la douleur, des vésicules, un gonflement et des pertes de peau à des degrés divers.

• Des brûlures profondes et étendues peuvent entraîner de graves complications, comme des états de choc et des infections graves.

• Les brûlures peu profondes et peu étendues peuvent n’exiger qu’une bonne hygiène et l’application d’une crème à base d’antibiotiques.

• Les personnes affectées de brûlures profondes et étendues peuvent nécessiter des liquides intraveineux, de la chirurgie et de la rééducation, souvent dans un centre de traitement des brûlés.

Les brûlures sont en général provoquées par des sources de chaleur (brûlures thermiques), telles que des flammes, de la vapeur, du goudron ou des liquides chauds. Celles produites par des produits chimiques sont semblables aux brûlures thermiques, tandis que celles liées aux rayonnements, à l’exposition au soleil ou à l’électricité, sont très différentes. Les événements associés à une brûlure, comme le fait de sauter d’un bâtiment en feu, d’être heurté par des débris ou d’être impliqué dans un accident de la route, peuvent causer d’autres lésions.

Les brûlures thermiques et chimiques se produisent en général lorsqu’une source de chaleur ou des substances chimiques entrent en contact avec la surface du corps, le plus souvent avec la peau. Aussi la peau est-elle en général la partie la plus lésée. Toutefois, les brûlures graves en surface peuvent pénétrer dans des structures plus profondes de l’organisme, telles que le tissu adipeux, les muscles ou les os.

Lorsque les tissus sont brûlés, du liquide provenant des vaisseaux sanguins s’écoule dans ces tissus, ce qui provoque un œdème. De plus, la peau et les autres surfaces lésées de l’organisme s’infectent facilement, car elles ne sont plus à même de jouer le rôle de barrière contre les micro-organismes envahisseurs.

Aux États-Unis, plus de 2 millions de personnes sont traitées chaque année pour des brûlures, et entre 3 000 et 4 000 meurent de brûlures graves. Les personnes âgées et les jeunes enfants sont particulièrement vulnérables. Quand des enfants et des personnes âgées sont brûlés, les médecins considèrent également la possibilité que ces personnes aient été maltraitées.

Brûlure de la peau par des produits chimiques

Les brûlures d’origine chimique sont provoquées par des substances caustiques entrant en contact avec la peau. Ces substances sont présentes dans certains produits ménagers contenant de la lessive caustique (soude des déboucheurs liquides et décapants pour peinture), des phénols (dans les déodorants, les antiseptiques et les désinfectants), de l’hypochlorite de sodium (dans les désinfectants et les produits de blanchiment), et de l’acide sulfurique (dans des agents nettoyants pour cuvette de toilette). Bon nombre de produits chimiques utilisés dans l’industrie et les conflits armés peuvent provoquer des brûlures. Le ciment frais peut aussi provoquer des brûlures graves de la peau. Étapes à suivre pour arrêter les brûlures d’origine chimique Retirer les vêtements contaminés. Brosser les poudres sèches ou les particules pour les éliminer. Rincer abondamment la zone brûlée. Les produits chimiques pouvant entraîner des lésions longtemps après le premier contact avec la peau, il faut rincer la zone touchée pendant au moins 30 minutes. Dans certains cas rares impliquant certains produits chimiques (par exemple, le sodium à l’état métallique), l’eau aggrave la brûlure et ne doit pas être utilisée. De plus, certains produits chimiques doivent être traités de manière spécifique pour limiter les lésions cutanées. Le traitement ultérieur des brûlures chimiques est le même que celui des brûlures thermiques. Des informations concernant le traitement d’une brûlure causée par un produit chimique particulier peuvent être obtenues auprès des centres antipoison au 1-800-222-1222.

Classification

Les médecins classent les brûlures selon des critères stricts et largement acceptés. Les définitions médicales classent en effet les brûlures en fonction de l’étendue de la lésion tissulaire.

Profondeur de la brûlure

La profondeur de la lésion provoquée par une brûlure peut être de premier, deuxième ou troisième degré :

• Les brûlures du premier degré sont les moins profondes (les plus superficielles). Elles n’affectent que la couche externe de la peau (épiderme).

• Les brûlures du second degré (également appelées brûlures d’épaisseur partielle) pénètrent dans la couche moyenne de la peau (derme). Les brûlures du second degré sont parfois décrites comme superficielles (mettant en cause la partie superficielle du derme) ou profondes (mettant en cause à la fois la partie superficielle et des parties profondes du derme).

• Les brûlures du troisième degré (également appelées brûlures de pleine épaisseur) mettent en cause les trois couches de la peau (épiderme, derme, et couche adipeuse). Généralement, les glandes sudoripares, les follicules pileux et les terminaisons nerveuses sont également détruits.

Évaluation de l’étendue d’une brûlure

La sévérité d’une brûlure est évaluée par le pourcentage de surface corporelle comportant des brûlures du second et du troisième degrés. Chez les adultes, les médecins utilisent la règle des neuf. La méthode consiste à subdiviser presque tout le corps en parties de 9 % ou du double (18 %). Chez les enfants, les médecins utilisent des tables qui permettent d’ajuster ces pourcentages en fonction de l’âge des enfants (tables de Lund et Browder). Un ajustement est nécessaire car les différentes parties du corps grandissent à des vitesses différentes.

Brûlures

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Sévérité des brûlures

Les brûlures sont aussi classées comme mineures, modérées ou graves. Ces catégories peuvent ne pas correspondre à la compréhension courante que l’on peut avoir des termes. Par exemple, les médecins peuvent classer une brûlure comme mineure même si elle cause une douleur intense et interfère avec les activités normales. La sévérité d’une brûlure détermine les modalités de guérison et la probabilité de complications. Les médecins déterminent la sévérité de la brûlure par sa profondeur et par le pourcentage de surface corporelle couverte par les brûlures du second et du troisième degrés. Des tables spécifiques sont utilisées pour indiquer à quelle proportion de la surface corporelle correspondent différentes parties du corps. Par exemple, chez les adultes, le bras constitue environ 9 % de la surface corporelle. Chez les enfants, d’autres tables sont utilisées, car les proportions du corps sont différentes.

• Brûlures mineures : Toutes les brûlures du premier et du second degré qui occupent moins de 10 % de la surface corporelle sont en général classées comme mineures.

• Brûlures modérées et graves : Les brûlures mettant en cause les mains, les pieds, le visage ou les organes génitaux, les brûlures du second degré occupant plus de 10 % de la surface corporelle et toutes les brûlures du troisième degré occupant plus de 1 % du corps sont classées comme étant modérées ou, plus souvent, comme graves.

Brûlures du premier degré

© SPRINGER SCIENCE+BUSINESS MEDIA

Brûlure du second degré (profondeur partielle)

IMAGE FOURNIE PAR STEVEN E. WOLF, MD.

Brûlure du troisième degré (pleine épaisseur)

IMAGE FOURNIE PAR STEVEN E. WOLF, MD.

Symptômes des brûlures

Diagnostic des brûlures

Complications des brûlures

Traitement des brûlures

Pronostic

Dernière révision totale octobre 2016 par Steven E. Wolf, MD

Piqûres de tiques

Présentation des lésions thoraciques

  

Tuberculose (TB)

Par 

Dylan Tierney

, MD, MPH , Harvard Medical School;

Edward A. Nardell

, MD, Harvard Medical School

La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse chronique provoquée par une bactérie présente dans l’air, Mycobacterium tuberculosis. Elle affecte généralement les poumons.

• La tuberculose se transmet principalement lorsqu’une personne respire de l’air contaminé par un patient atteint d’une forme active de la maladie.

• Le symptôme le plus fréquent est la toux, mais certaines personnes peuvent aussi présenter de la fièvre et des sueurs nocturnes, une perte de poids, une sensation de malaise et, si la tuberculose atteint d’autres organes, divers autres symptômes.

• Le diagnostic se fait généralement par un test cutané à la tuberculine ou un test sanguin, une radiographie des poumons, et l’examen et la mise en culture d’un échantillon d’expectorations.

• On traite toujours les patients par deux ou plusieurs antibiotiques afin de réduire les chances de voir apparaître une résistance bactérienne.

• Un diagnostic précoce, le traitement plus une mise en quarantaine des patients atteints d’une maladie active jusqu’à ce qu’ils répondent au traitement, permet d’éviter une dissémination de la tuberculose.

Cette maladie touche généralement les poumons, mais peut aussi affecter presque tous les organes.

Présentation de la tuberculose (TB)

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La bactérie responsable de la tuberculose s’appelle Mycobacterium tuberculosis. D’autres mycobactéries apparentées (comme Mycobacterium bovis ou Mycobacterium africanum) peuvent provoquer, de façon occasionnelle, une maladie similaire. Ces bactéries, ainsi que Mycobacterium tuberculosis et d’autres, forment le complexe Mycobacterium tuberculosis.

D’autres mycobactéries, tout particulièrement le groupe appelé complexe mycobacterium avium (MAC), provoquent également la maladie chez l’homme. Les maladies qu’elles provoquent sont différentes de la tuberculose.

La lèpre est provoquée par d’autres mycobactéries.

La tuberculose dans le monde

La tuberculose aux États-Unis

Développement de la tuberculose

Symptômes et complications

Diagnostic

Tests de dépistage de la tuberculose

Traitement

Prévention

La prévention de la tuberculose comporte trois aspects :

• Arrêter la propagation de l’infection

• Traiter l’infection le plus tôt possible avant qu’elle ne devienne une maladie active

• Parfois, vaccination

Arrêter la propagation de la tuberculose

Comme les bactéries de la tuberculose sont transportées par voie aérienne, un bon renouvellement de l’air diminue donc leur concentration et limite leur diffusion. On peut aussi utiliser des lampes à lumière ultraviolette germicide pour éliminer les bactéries présentes dans l’air des lieux fréquentés par des personnes à risque, tels que les refuges pour sans-abri, les prisons ou les salles d’attente des services d’urgences et hospitaliers en général. Le personnel soignant qui manipule des échantillons de tissus ou de liquide infectés ou travaille avec des personnes potentiellement infectées, porte des masques spéciaux, appelés appareil de protection respiratoire, qui filtrent l’air pour se protéger contre l’infection.

Aucune précaution n’est nécessaire si les personnes sont asymptomatiques même si leurs tests cutanés ou sanguins sont positifs.

La plupart des personnes souffrant de tuberculose active n’ont pas besoin d’être hospitalisées. Cependant, pour prévenir la propagation de la maladie, les mesures suivantes sont nécessaires :

• Rester à la maison

• Éviter les visiteurs (il n’est pas nécessaire d’éviter les membres de la famille qui ont déjà été exposés)

• Couvrir sa toux avec un mouchoir ou tousser dans son coude

Ces mesures de précautions doivent être suivies, jusqu’à ce que la personne réagisse au traitement et ne tousse plus. Il faut seulement une ou deux semaines pour qu’un traitement par des antibiotiques adéquats réduise la probabilité de diffusion de la maladie par le patient. Cependant, si une personne infectée travaille ou vit avec des personnes à haut risque (comme de jeunes enfants ou des personnes atteintes du SIDA), il peut être nécessaire d’effectuer des examens répétés d’expectorations pour déterminer le moment où le risque de transmission est passé. De plus, les patients qui continuent à tousser sous traitement, qui ne prennent pas correctement leurs médicaments ou qui présentent une tuberculose résistante aux médicaments doivent suivre ces précautions plus longtemps pour éviter la propagation de la maladie.

Le traitement supervisé (Directly Observed Therapy, DOT) contribue aussi à empêcher la propagation de l’infection. Veiller à ce que les personnes infectées prennent les médicaments prescrits en suivant les indications du médecin augmente les chances d’éradication de la bactérie.

Les agents de la santé publique tentent de déterminer qui peut avoir été infecté par une personne tuberculeuse et incitent ces personnes à se soumettre à un test de dépistage de la tuberculose.

Traitement précoce de la tuberculose

Comme la tuberculose n’est transmise que par des personnes chez qui la maladie est active, le traitement de la maladie latente et le diagnostic et le traitement précoces de la phase active représentent donc l’une des meilleures façons de bloquer la propagation des germes.

La plupart des personnes avec un test cutané tuberculinique ou des analyses de sang positifs sont traitées même si elles ne sont pas encore malades.

L’isoniazide est un antibiotique très efficace qui bloque l’infection avant qu’elle ne devienne active. Il est administré quotidiennement pendant 9 mois. Chez certains patients, seule la rifampicine est administrée quotidiennement pendant 4 mois. Dans certains pays, on utilise une association d’isoniazide et de rifapentine une fois par semaine pendant 3 mois en traitement supervisé.

Le traitement préventif est très efficace chez les jeunes qui ont un test cutané positif à la tuberculine. Il tend aussi à être utile chez les personnes âgées à risque élevé de tuberculose, par exemple, si l’un des éléments suivants s’applique :

• Le test cutané ou sanguin est passé récemment de négatif à positif.

• La personne a été exposée récemment.

• Elle a un système immunitaire affaibli.

Toutefois, le risque de toxicité des antibiotiques chez les personnes âgées souffrant d’une maladie latente ancienne peut être supérieur à celui de développer la tuberculose. Dans de tels cas, le médecin demande conseil à un spécialiste avant de décider de mettre en place un traitement préventif.

Lorsque le test cutané ou sanguin d’une personne est positif, le risque de développement d’une infection active est élevé dans les situations suivantes :

• Si la personne contracte l’infection par le VIH

• Si elle est traitée par des corticoïdes ou d’autres médicaments qui dépriment le système immunitaire (y compris certains des nouveaux médicaments anti-inflammatoires).

Il est généralement nécessaire de traiter l’infection latente chez ce type de patients.

Vaccination contre la tuberculose

Dans la plupart des pays en développement, un vaccin appelé le bacille de Calmette-Guérin (BCG) est utilisé pour faire ce qui suit :

• Empêcher le développement de complications graves, comme la méningite

• Prévenir l’infection chez les personnes à risque élevé d’infection par Mycobacterium tuberculosis, en particulier les enfants.

Les médecins ne recommandent généralement pas le vaccin BCG aux personnes vivant aux États-Unis. Cependant, le vaccin peut jouer un rôle dans la protection du personnel soignant et des personnes (particulièrement les enfants) exposées à des bactéries responsables de la tuberculose résistantes à deux antibiotiques ou plus.

Les chercheurs travaillent au développement d’un vaccin plus efficace.

Des patients qui ont reçu le BCG à la naissance peuvent être positifs au test cutané tuberculinique des années plus tard, même s’ils n’ont pas été infectés par les bactéries de la tuberculose. L’effet du vaccin BCG sur les résultats du test tuberculinique est généralement plus léger que celui de la tuberculose, et il diminue dans le temps. Environ 15 ans après la vaccination par le BCG, un résultat positif est beaucoup plus susceptible d’être dû à la tuberculose qu’à une vaccination par le BCG. Cependant, les personnes vaccinées à la naissance souvent attribuent à tort au vaccin BCG un test cutané positif des années après. Dans la plupart des pays, la tuberculose est stigmatisée, et beaucoup de personnes admettent difficilement qu’elles sont porteuses d’une infection latente et, plus encore, qu’elles ont développé la forme active de la maladie. Généralement, si des enfants ayant été vaccinés ont un test cutané positif à la tuberculine, les médecins supposent que cela est dû à la tuberculose et les traitent en conséquence. Une infection latente non traitée peut avoir des complications graves, tout spécialement chez les enfants.

Toutefois, si possible, les personnes ayant été vaccinées avec le BCG doivent être testées avec le test de détection de la production d’interféron gamma (IGRA), qui n’est pas influencé par le vaccin BCG. Ce test peut également déterminer si une réaction positive à un test cutané est due à une infection par Mycobacterium tuberculosis.

Dernière révision totale mai 2018 par Dylan Tierney, MD, MPH ; Edward A. Nardell, MD

Trichomonase

Tuberculose miliaire